摘要：病历书写规范,病历书写是医疗工作的重要一环，需遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。详细描述病史，包括主诉、现病史 ...
病历书写规范
病历书写是医疗工作的重要一环，需遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。详细描述病史，包括主诉、现病史、既往史等，注意抓住重点。再者，进行体格检查，记录各项体征。此外，还需根据病情进行诊断，并在病历中体现出诊断依据。及时完成病历的书写，确保内容完整，字迹清晰，签名齐全。病历书写不仅体现了医生的专业素养，更是保障医疗安全的重要措施。
写病历方法详细步骤
撰写病历的详细步骤通常包括以下几个阶段：
1. 患者信息收集：
- 姓名、性别、年龄。
- 职业、联系方式。
- 入院日期、出院日期（如有）。
2. 主诉：
- 病人或家属描述的主要症状和持续时间。
- 本次就诊的主要原因。
3. 现病史：
- 详细描述病人从发病到现在的整个过程，包括主要症状的变化、伴随症状、治疗经过等。
- 发病的时间、地点、方式以及病情的发展情况。
4. 既往史：
- 包括病人过去的疾病史、手术史、过敏史、家族病史等。
- 特别注意与当前疾病可能相关的既往疾病。
5. 个人史：
- 生活习惯（饮食、运动、睡眠等）。
- 吸烟、饮酒等嗜好。
6. 家族史：
- 家族成员中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。
- 家族成员的健康状况。
7. 体格检查：
- 列出所有需要进行的体格检查项目，如血压、心率、呼吸频率、体重指数（BMI）、皮肤检查、淋巴结检查、四肢活动情况等。
- 记录检查结果。
8. 辅助检查：
- 根据病情需要，列出已经进行的实验室检查、影像学检查（如X光、CT、MRI等）和其他特殊检查的结果。
9. 初步诊断：
- 基于病史、体格检查和辅助检查结果，形成初步的诊断意见。
10. 治疗计划：
- 制定具体的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗（如手术、物理治疗等）、营养支持等。
- 确定治疗目标、预期效果和可能的副作用。
11. 病程记录：
- 持续记录病人的病情变化和治疗反应。
- 及时调整治疗方案。
12. 签名和日期：
- 病历书写者需在病历上签名，并注明记录的日期。
在撰写病历时，还需要注意以下几点：
- 准确性：确保所有信息的准确性，避免误导医生。
- 完整性：记录所有与病人病情相关的信息，以便医生全面了解病情。
- 及时性：及时记录和更新病人的病情和治疗信息。
- 保密性：尊重病人的隐私，不得随意泄露病人的个人信息和病情资料。
病历书写是一项专业性很强的工作，需要医生具备扎实的医学知识和良好的书写技能。在实际工作中，医院通常会有专门的病历模板和书写规范，医生需要按照规定进行书写。
书写病历的基本要求
书写病历的基本要求包括以下几个方面：
1. 准确记录：病历必须真实、准确，详细记录患者的病情、病史、诊断、治疗等情况。每个病人的病历都应独立存放，以保持资料的完整性和可追溯性。
2. 全面了解：医生在书写病历时，应对病人有全面的了解，包括病人的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。同时，还需要了解病人的心理社会状况和健康需求。
3. 规范格式：病历的格式应规范，包括病历首页、病历正文和病历首页的说明或封存记录等部分。病历首页应包含病人基本信息、入院时间、科别、住院号、病历摘要等内容。
4. 文字工整：病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需用中文、拉丁文或外文书写，不要使用俗语、白话文。同时，字迹要清楚易认，避免错别字、涂改和伪造。
5. 标点正确：病历中的标点符号应使用正确，句号、逗号、顿号等标点符号的使用应符合汉语书写规范。
6. 医疗用语规范：病历中的医疗用语应规范，避免使用不规范或容易引起误解的词汇。同时，对于特殊检查、特殊治疗、手术应进行知情同意并签字确认。
7. 保密义务：医生在书写病历时，应遵守医疗保密规定，不得泄露患者的隐私和商业秘密。
8. 保存病历：病历应按照规定的保存期限妥善保存，以备查阅和统计分析。一般来说，病历的保存期限应不少于30年。
9. 及时补充完善：在患者入院后，医生应及时完成首次病程记录、抢救记录、手术记录等重要内容，并根据患者的病情变化及时补充完善病历资料。
10. 签名盖章：病历的签名和盖章也是病历书写的基本要求之一。医生应在病历上签名或加盖个人印章，以示对病历内容的负责。
总之，书写病历是一项严肃而重要的工作，需要医生具备扎实的专业知识和严谨的工作态度。
写病历方法详细步骤，书写病历的基本要求此文由小吕编辑，来源于网络，转载请注明出处！http://www.qqfangchang.com/archives/55604.html